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调病历委托书格式范文

来源:www.momap2p.com 时间:2024-05-13 07:08:57 作者:大方委托网 浏览: [手机版]

调病历委托书格式范文(1)

尊敬的医

  我是患者的亲属/法定代理人,特此向您委托调患者的病历资料大方委托网。我对患者的病情及治疗过程表示关切,希望能够了解患者的病情并为其提更好的照顾和支持esO。为此,我恳请您提以下病历资料的复印件:

  1. 门诊病历:包括就诊时间、医诊断、医嘱、检验结果等;

  2. 住院病历:包括入院记录、病程记录、手术记录、出院小结等;

  3. 检验报告:包括各项检查、检验的结果;

4. 影像资料:包括CT、MRI、X光等影像及报告;

  5. 医嘱单:包括用药、剂量、频次等医嘱信息;

  6. 其他相关资料:如转诊记录、会诊记录等大 方 委 托 网

  为了护患者的隐私和医疗机构的利益,我承诺严格遵守以下约定:

  1. 我将仅将病历资料用于患者的治疗、照顾和了解病情的目的,不会用于其他商业用途;

  2. 我将妥善管病历资料,不会泄露给任何未经权的第三方;

3. 我将按照医疗机构的求和规定,支付相应的费用以获病历复印件大方委托网www.momap2p.com

  请您在收到本委托书后的合理时间内,提所需的病历复印件esO。为了方便联系,我在下方留下我的联系方式大~方~委~托~网。如果有任何需补充的资料或手续,请您及时告我,我将尽快配合完成大~方~委~托~网。非感谢您的合作与支持!

姓名:

  联系电话:

***号码:

再次感谢您的帮助与支持!

此致

敬礼

亲属/法定代理人签名:

日期:

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