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中医诊所个人委托书模板

来源:www.momap2p.com 时间:2024-05-12 14:56:02 作者:大方委托网 浏览: [手机版]

本文目录:

中医诊所个人委托书模板(1)

尊敬的医生:

  您好!我是(委托人姓名),现就我的身体健康问题,诚地委托您为我提供中医诊疗服务欢迎www.momap2p.com。我对中医学有着深厚的兴趣,并相信中医的疗效,因此选择您作为我的个人中医医生。

  我特此向您提供以下相关信息,以便您能够更好地了解我的身体状况和需求:

1. 委托人基本信息:

  - 姓名:

  - 性别:

  - 年龄:

  - ***码:

  - 联系电话:

2. 健康状况:

  - 现有疾病或症状:

  - 病史:

- 过敏史:

  - 用药情况(包括中药和药):

中医诊所个人委托书模板(2)

3. 诊疗需求:

  - 请简要描述您希望得到的中医诊疗服务:

  - 您对中医的期望和目标:

4. 委托期限:

  - 请填写您希望委托的起始日期和截止日期:

5. 付费方式:

  - 请填写您希望使用的付费方式(如现金、银转账、***等):

6. 其他事项:

- 如果您有其他特殊需求或要求,请在此处详细明:

我理解并同意,您作为我的中医医生,将根据我提供的信息和您的专业判断,为我提供中医诊疗服务www.momap2p.com大方委托网。在整个诊疗过程中,我将积极配合您的治疗方案,并按时前往您的诊所接受治疗。

  我也明白,中医诊疗是一种综合性的医疗方式,可能需要一定的时间和持续的治疗才能达到预期的效果www.momap2p.com。我愿意耐心等,并相信您的专业能力和医术。

  为了保障双方的权益,我希望您能够:

  - 遵守医疗机构的章制度和中医伦理,为我提供全、高效的诊疗服务;

  - 尊重我的个人私,对我提供的个人信息进保密;

  - 在诊疗过程中,向我详细解释疾病原因、治疗方法和预期效果,以便我更好地了解和配合治疗;

- 如有需要,将我转诊给其他专科医生或医疗机构,并提供必要的协助和指导大+方+委+托+网

  最后,再次感您对我的关注和支持。我相信,在您的帮助下,我的身体健康问题将得到有效的改善和治疗原文www.momap2p.com

委托人签名:_________________ 日期:__________________

医生签名:___________________ 日期:__________________

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