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医院复印资料委托书

来源:www.momap2p.com 时间:2024-05-16 11:56:10 作者:大方委托网 浏览: [手机版]

医院复印资料委托书(1)www.momap2p.com

尊敬的医院

  我(委托人名),***号码为(***号码),特此向贵院提出委托,请贵院为我复印以下资料大方委托网www.momap2p.com

  1. 病历资料:包括门诊病历、住院病历、手术记录等相关医疗文档;

  2. 检查报告:包括各类检查、化验、影像等相关检查报告;

3. 医嘱单:包括各类医生开具的处方、用药嘱咐等医嘱单;

  4. 诊断证:包括医生对我的疾病所做的诊断证

  5. 其他相关资料:如出院小结、医保报销资料等。momap2p.com

我理解并同意以下事项:

  1. 我确了解复印资料的目的为了个人使用,不用于商业目的或其他非法用途;

2. 我同意负支付复印费用,并愿意按照贵院的规定支付相应费用;大~方~委~托~网

  3. 我同意保密复印资料中的个人隐私信息,不将其用于违反法律法规的行为;

  4. 我承诺不对复印的资料进行任何改、伪造或以其他方式进行非法作;

5. 我同意贵院有权拒绝复印某些资料,如涉及他人隐私或法律法规禁www.momap2p.com大方委托网的内容。

  我承诺遵守以上约定,并愿意承担由此产生的法律任。如有违反,我愿意接受相应的法律制裁。

特此委托!

  委托人签名:_________________ 日期:_________________

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