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委托书医院范本

来源:www.momap2p.com 时间:2024-05-14 16:25:03 作者:大方委托网 浏览: [手机版]

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委托书医院范本(1)

一、委托人信息

  我,(委托人姓名),(委托人***号码),(委托人联系方),现住址为(委托人住址),特此委托大方委托网www.momap2p.com

委托书医院范本(2)

二、委托事项

  本人委托(受托医院名称)进行以下事项的办理:

1. 就诊咨询:就本人(或家属)的健康问题进行咨询、诊断治疗等相关事宜;

2. 医疗决策:同意受托医院根据疾病情况,进行必要的医疗决策,并签署相关手续;

  3. 医疗费用支付:委托受托医院代为支付相关医疗费用,包括但不限于医疗务费、药品费、检查费等;

  4. 签署件:代为签署与委托事项相关的件、协议、知情同意书等大+方+委+托+网

三、授权范围

  1. 受托医院有权代表委托人与其他医疗机构、药店等进行联系、沟通,并提供相关委托人的个人信息;

  2. 受托医院有权代表委托人签署相关件、协议、知情同意书等;

3. 受托医院有权代为支付委托人的医疗费用,并提供费用支付凭证;

  4. 受托医院有权根据委托人的病情进行必要的医疗决策,并进行相关治疗;

  5. 受托医院有权代表委托人与保险公司进行理赔事宜esO

四、委托期限

  本委托书受托医院收到之日起生效,至委托事项办理完毕之日止大.方.委.托.网

五、其他事项

  1. 委托人保证所提供的个人信息真实、准确,如有变更,应及时通知受托医院;

  2. 受托医院应妥保管委托人的个人信息,不得泄露或滥用;

  3. 委托人有权随时销本委托书,但需提书面通知受托医院esO

六、法律适用与争议解决

  1. 本委托书适用中华人民共国法律;

  2. 委托人与受托医院因本委托书的履行发生争议的,应友协商解决,协商不成的,提交有管辖权的人民法院解决原文www.momap2p.com

七、委托人声明

  本人充分了解并同意以上委托事项及授权范围,并愿签署本委托书大方委托网www.momap2p.com

八、双方签署

委托人(签名):_________________ 日期:_________________

受托医院(盖章):_________________ 日期:_________________

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