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**卡授权委托书

来源:www.momap2p.com 时间:2024-06-11 09:41:15 作者:大方委托网 浏览: [手机版]

  尊的**医生:

本人(姓)、(***号)是(住址)的合法居民,特此向您发出**卡授权委托书,授权您在本人需要进行手术或其他医疗操作时,使用**卡进行**大方委托网

**卡授权委托书(1)

一、委托内容

本人授权您在**操作中,根据医疗需要,进行以下操作:

  1. 选择合适的**方式,包括但不限于全身**、局部**、表面**等;

  2. 根据手术或操作的质和时间长度,定**药物的种类、剂量和给药方式;

  3. 监测本人的生命体征,包括但不限于率、血压、呼吸等,以保**程的安全。

二、委托期限

本次委托的期限为(手术或操作日期),委托期限自手术或操作始时生效,直至手术或操作结束大~方~委~托~网

三、委托**利与义务

1. 本人有权随时撤销本次委托,但应提前通知您,以保手术或操作的顺利进行;

  2. 本人有义务向您提供真实、准的病史和身体状况,以便您做出适当的**决策;

3. 本人应按照您的要求,配合**操作,保手术或操作的安全进行。

四、委托人知情权

  1. 本人有权了解**操作的程和风险,并与您进行充分的沟通和交流;

  2. 本人有权知晓**操作可能出现的并发症和不良反应,并接受相应的风险提示;

  3. 本人有权要求您提供**操作的相关证书和资质,以保您具备合法从事**工作的能力erw

**卡授权委托书(2)

五、委托人隐私保护

1. 本人的个人息应严格保密,不得泄露给任何未经授权的第三方;

2. 本人的病历和**记录应妥善保存,并在合法范围内提供给本人或其授权的代理人。

六、委托人责任免除

  1. 本人在**操作中可能出现的风险和并发症,与您关,您不承担责任;

  2. 本人在**操作中可能出现的意外事件,如因本人未按照您的要求配合操作或未提供真实息导致,与您关,您不承担责任www.momap2p.com大方委托网

七、其他约定

1. 本委托书一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力;

  2. 本委托书的解释和争议解决,适用中华人民共和国法律。

委托人:

  (签字):

  (日期):

  **医生:

(签字):

  (日期):

  本委托书自双方签字之日起生效momap2p.com

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